TANDA-TANDA VITAL

                                        Pemeriksaan tanda tanda vital

Minta pasien duduk di tepi tempat tidur atau meja periksa, kecuali posisi ini dikontraindikasi.  Berdirilah di depan pasien, jika di perlukan pindah ke sisi lain.  Ukur tekanan darah.  Hitung frekuensi nadi  dan pernapasan.  Jika diindikasikan, ukur temperatur tubuh. ( Bickley, Lynn, S, 2008, Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan, Jakarta : EGC).

Pemeriksaan tanda vital merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan system tubuh.  Tanda vital meliputi suhu tubuh, denyut nadi, frekuensi pernapasan, dan tekanan darah.  Tanda vital mempunyai nilai sangat penting pada fungsi tubuh.  Adanya perubahan tanda vitl, misalnya suhu tubuh dapat menunjukkan keadaan metabolisme dalam tubuh ; denyut nadi dapat menunjukkan perubahan pada system kardiovaskular; frekuensi pernapasan dapat menunjukkan fungsi pernapasan; dan tekanan darah dapat menilai kemampuan  system kardiovaskular, yang dapat dikaitkan dengan denyut nadi.  Semua tanda vital tersebut saling berhubungan dan saling memengaruhi.  Perubahan  tanda vital dapat terjadi bila tubuh dalam kondisi aktivitas berat/dalam keadaan sakit dan perubahan tersebut merupakan indicator adanya gangguan system tubuh. 

Pelaksanaan pemeriksaan tanda vital pada semua klien berbeda satu dengan yang lain.  Tingkat kegawatan pasien seperti pada kondisi pasien yang kritis akan membutuhkan pengawasan terhadap tanda vital yang lebih ketat disbanding pada kondisi pasien yang tidak kritis demikian sebaliknya.  Prosedur pemeriksaan tanda vital yang dilakukan pada pasien meliputi pengukuran suhu, pemeriksaan denyut nadi, pemeriksaan pernapasan dan pengukuran tekanan darah. (Alimul Aziz Hidayat, Uliyah Musrifatul. 2005. Buku Saku Praktikum Dasar Manusia. Jakarta : EGC)

PENGELUARAN PANAS

Pengeluaran dan produksi panas terjadi karena simultan. Struktur kulit dan paparan terhadap lingkungan secara konstan, pengeluaran panas secara normal melalui radiasi, konduksi, konveksi dan evaporasi.

Radiasi. Radiasi adalah perpindahan panas dari permukaan suatu objek ke permukaan objek lain tanpa keduannya bersentuhan (Thibodeau dan Patton, 1993). Panas berpindah melalui gelombang elktromagnetik. Aliran darah dari organ internal inti membawa panas kekulit dan ke pembuluh darah permukaan. Jumlah panas yang dibawa ke permukaan tergantung dari tingkat vasokonstriksi dan vasodilatasi yang diatur oleh hipotalamus. Panas menyebar dari kulit kesetiap objek yang lebih dingin disekelilingnya. Penyebaran meningkat bila perbedaan suhu antara objek juga meningkat.

Vasodilatasi perifer juga meningkatkan aliran darah ke kulit untuk memperluas penyebaran yang ke luar. Vasokonstriksi perifer meminimalkan kehilangan panas ke luar. Sampai 85% area permukaan tubuh manusia menyebarkan panas ke lingkungan. Namun, bila lingkungan lebih hangat dari kulit, tubuh mengabsorbsi panas melalui radiasi.

Perawat meningkatkan kehilangan panas melalui radiasi dengan melepaskan pakaian atau selimut. Posisi klien meningkatkan kehilangan panas melalui radiasi (mis. berdiri memajankan permukaan area radiasi lebih besar dan berbaring pada posisi janin, meminimalkan radiasi panas). Menutup tubuh dengan pakaian gelap dan rajutan juga mengurangi jumlah kehilangan panas melalui radiasi.

Konduksi. Konduksi adalah perpindahan panas dari satu objek ke objek lain dengan kontak langsung. Ketika kulit hangat menyentuh objek yang lebih dingin, panas hilang. Ketika suhu dua objek sama, kehilangan panas konduktif terhenti. Panas berkonduksi melalui benda padat, gas, dan cair. Konduksi normalnya menyebabkan sedikit kehilangan panas. Perawat meningkatkan kehilangan panas konduktif ketika memberikan kompres es atau memandikan klien dengan air dingin. Memberikan beberapa lapis pakaian mengurangi kehilangan konduktif. Tubuh menambah panas dengan konduksi ketika kontak dilakukan dengan material yang lebih hangat dari suhu kulit.

Konveksi. Konveksi adalah perpindahan panas karena gerakan udara. Panas dikonduksi pertama kali pada molekul udara secara langsung dalam kontak dengan kulit. Arus udara membawa udara hangat. Pada saat kecepatan arus udara meningkat, kehilangan panas konvektif meningkat. Kipas angin listrik meningkatkan kehilangan panas melalui konveksi. Kehilangan panas konvektif meningkat ketika kulit lembab kontak dengan udara yang  bergerak ringan.

Evaporasi. Evaporasi adalah perpindahan energi panas ketika cairan berubah menjadi gas. Selama evaporasi, kira-kira 0,6 kalori panas hilang untuk setiap gram air yang menguap ( Guyton, 1991). Tubuh secara kontinu kehilangan panas melalui evaporasi. Kira-kira 600-900 ml sehari menguap dari kulit dan paru, yang mengakibatkan kehilangan air dan panas. Kehilangan normal ini dipertimbangkan kehilangan air tidak kasat mata dan tidak memainkan peran utama dalam pengaturan suhu.

Dengan mengatur perspirasi atau berkeringat, tubuh meningkatkan kehilangan panas evaporatif tambahan. Berjuta-juta kelenjar keringat yang terletak dalam dermis kulit menyekresi keringat melalui duktus kecil pada permukaan kulit. Ketika suhu tubuh meningkat, hipotalamus anterior memberi sinyal kelenjar keringat untuk melepaskan keringat. Selama latihan dan stres emosi atau mental, berkeringat adalah salah satu cara untuk menghilangkan kelebihan panas yang dibuat melalui laju metabolik. Evaporasi berlebihan dapat menyebabkan kulit gatal dan bersisik, serta hidung dan faring kering.

Diaforesis adalah prespirasi visual dahi dan toraks atas. Kelenjar keringat berada di bawah dermis kulit. Kelenjar menyekresi keringat, larutan berair yang mengandung natrium dan klorida, yang melewati duktus kecil pada permukaan kulit. Kelenjar dikontrol oleh sistem saraf simpatis. Bila suhu tubuh meningkat, kelenjar keringat mengeluarkan keringat, yang menguap dari kulit untuk meningkatkan kehilangan panas. Suhu tubuh rendah menghambat sekresi kelenjar keringat. Diaforesis kurang efisien bila gerakan udara minimal atau bila kelembaban udara tinggi. Individu yang tidak mempunyai kelenjar keringat kongenital atau yang memunyai penyakit kulit serius yang merusak diaforesis tidak dapat menoleransi suhu hangat karena mereka tidak dapat mendinginkan diri mereka sendiri secara adekuat.

1)       Suhu Tubuh

Suhu tubuh Merupakan perbedaan antara jumlah panas yang diproduksi oleh proses tubuh dan jumlah panas yang hilang ke lingkungan. Pusat pengaturan suhu tubuh adalah hipotalamus (bekerja sbg termostat).

Nilai hasil pemeriksaan suhu merupakan indicator untuk menilai keseimbangan antara pembentukan dan pengeluaran panas.  Nilai ini akan menunjukkan peningkatan bila pengeluaran panas meningkat.  Kondisi demikian dapat juga disebabkan oleh vasodilatasi, berkeringat, hiperventilasi dan lain-lain.  Demikian sebaliknya, bila pembentukan panas meningkat maka nilai suhu tubuh akan menurun.  Kondisi ini dapat dilihat pada peningkatan metabolisme dan kontraksi otot.  Pengukuran suhu tubuh dapat dilakukan secara oral, rectal, dan aksila. (Alimul Aziz Hidayat, Uliyah Musrifatul. 2005. Buku Saku Praktikum Dasar Manusia. Jakarta : EGC)

Suhu tubuh adalah suhu tubuh yang diukur dalam derajat. Suhu rata-rata orang dewasa diukur secara oral antara 36,7^oC dan 37^oC. Suhu tubuh dapat diukur dioral, rektum, dan aksila (lipatan lengan) suhu juga dapat diukur ditelinga pada membran timpatik (gendang telinga). (Ester, Monica. 2005. Pedoman  Perawatan Pasien. Jakarta : EGC)

a)      Membran Timpani

Rasional penggunaan membran timpani telinga menerima suplay darah yang sama dengan hipotalamus dan terletak dekat dengannya sehingga membran timpani dianggap akurat untuk memperkirakan suhu inti. Kanal auditorius terinsulasi (mempertahankan suhunya) dan mudah untuk dijangkau.  Alat yang digunakan pengukuran suhu dimembran timpani hanya dapat dilakukan dengan menggunakan termometer timpani khusus.

Keakuratan tergantung pada suhu sekitar didalam telinga berikut ini adalah faktor-faktor yang dapat mempengaruhi faliditas suhu :

·         Kelembapan, mis., verniks kaseosa, cairan amnion

·         Infeksi

·         Meningkatnya suhu udara, mis., inkubator

·         Kotoran telinga berlebihan

·         Pembedahan yang baru dilakukan

Keamanan teknik ini menggunakan pembungkus sekali pakai, mengurangi bahaya infeksi silang. Sudah diteliti secara khusus pada wanita hamil (yeo et al, 1995), bayi (weiss et ol, 1994), dan anak-anak (sherwood davis & geck, 1997), yang ternyata aman untuk semua kelompok usia. ( Johnson Ruth, Taylor, Wendy. 2005. Buku Ajar Praktik Kebidanan. Jakarta : EGC )

Keuntungan :

Tempat yang mudah dicapai perubahan posisi yang dibutuhkan minimal memberi pembacaan inti yang akurat waktu pengukuran sangat cepat (2-5 detik) dapat dilakukan dengan membangunkan atau menganggu klien. Secara emosional kurang invasif untuk anak-anak dan remaja yang sedang membangun identitas seksual dan citra diri.

Kerugian :

Alat bantu dengar harus dikeluarkan sebelum pengukuran. Tidak boleh dilakukan pada klien yang mengalami bedah telinga atau membran timpani.  Membutuhkan pembungkus probe sekali pakai        impaksi serumen dan otitis madya dapat menganggu pengukuran suhu.  Keakuratan pengukura padabayi baru lahir dan anak dibawah 3tahun masih diragukan (dafis,1993). Variabilitas pengukuran melebihi viribilitas alat suhu inti yang lain (erikson dan kirklin, 1993).)

b)     Mengukur Suhu Ketiak/Aksila

Mengukur suhu badan dengan menggunakan termometer yang ditempatkan di ketiak/aksila.

Keuntungan

ü  Aman dan non-invasif

ü  Cara yang lebih disukai pada bayi baru lahir  dan klien yang tidak kooperatif

Kerugian

ü  Waktu pengukuran lama

ü  Memerlukan bantuan perawat untuk mempertahankan posisi klien.

ü  Tertinggal dalam pengukuran suhu inti pada waktu perubahan suhu yang cepat

ü  Memerlukan paparan toraks

c)      Mengukur Suhu Rektal

Mengukur suhu tubuh dengan menggunakan termometer yang ditempatkan di rektum.

Keuntungan

Ø  Terbukti lebih dapat diandalkan bila suhu oral tidak dapat diperoleh

Ø  Menunjukkan suhu inti

Kerugian

Ø  Pengukuran suhu inti lebih lambat selama perubahan suhu yang cepat

Ø  Tidak boleh dilakukan pada klien yang mengalami bedah rektal, kelainan rektal, nyeri pada area rektal, atau yang cenderung pendarahan

Ø  Memerlukan perubahan posisi dan dapat merupakan sumber rasa malu dan ansietas klien

Ø  Risiko terpajan cairan tubuh

Ø  Memerlukan lubrikasi

Ø  Dikontradiksikan pada bayi baru lahir

d)     Mengukur Suhu Oral

Mengukur suhu tubuh dengan menggunakan termometer yang ditempatkan di mulut.

Keuntungan

      Mudah dijangkau-tidak membutuhkan perubahan posisi

      Nyaman bagi klien

      Memberi pembacaan suhu permukaan yang akurat

Kerugian

      Dipengaruhi oleh cairan atau makanan yang dicerna, merokok dan pemberian oksigen (Neff et al, 1998).

      Tidak boleh dilakukan pada klien yang bernapas lewat mulut (Kresovich Wendler et al, 1988).

      Tidak boleh dilakukan pada klien yang mengalami bedah oral, trauma oral, riwayat epilepsi, atau gemetar akibat kedinginan.

      Tidak boleh dilakukan pada bayi, anak kecil, anak yang sedang menangis atau klien konfusi, tidak sadar atau tidak kooperatif.

      Risiko terpapar cairan tubuh.

(Perry, Potter.2005. Fundamental Keperawatan, Konsep Proses dan Praktik. Jakarta : EGC)

2)      Tekanan Darah

            Nilai tekanan darah merupakan indicator untuk menilai system kardiovaskular bersamaan dengan pemeriksaan nadi.  Pemeriksaan tekanan darah dapat diukur dengan dua metode, yaitu metode langsung : metode yang menggunakan kanula atau jarum yang dimasukkan ke dalam pembuluh darah yang di hubungkan dengan manometer.  Metode ini merupakan cara yang paling tepat untuk menentukan tekanan darah, tetapi memerlukan persyaratan dan keahlian khusus; metode tak langsung: metode yang menggunakan sfigmomanometer.  Pengukuran tak langsung ini menggunakan dua cara, yaitu palpasi yang mengukur tekanan sistolik dan auskultasi yang dapat mengukur tekanan sistolik dan diastolic dan cara ini memerlukan alat stetoskop (Alimul Aziz Hidayat, Uliyah Musrifatul. 2005. Buku Saku Praktikum Dasar Manusia. Jakarta : EGC)

Tekanan darah adalah suatu ukuran tekanan yang dibuat darah saat bergerak

melalui arteri tubuh. Terdapat dua jenis tekanan darah : tekanan sistolik dan tekanan diastolik.

	Usia	mmHg
1	BBL	40(rerata)
2	1bln	85/54
3	1th	95/65
4	6 th	105/65
5	10-13 th	110/65
6	14-17 th	120/70
7	Dewasa tengah	120/80
8	Lansia	140/90

·         Tekanan sistolik adalah tekanan paling tinggi yang dihasilkan ketika ventrikel kiri jantung berkontraksi. Ini adalah tekanan gelombang darah yang memasuki arteri.

·         Tekanan diastolik adalah tekanan paling rendah yang dihasilkan ketika ventrikel kiri relaksasi.  Ini adalah tekanan yang selalu ada dalam arteri.

(Ester, Monica, S.Kp, 2005, Pedoman  Perawatan Pasien, Jakarta : EGC

Tabel 32-9	Klasifikasi Tekanan Darah untuk Usia Dewasa 18 Tahun dan Lansia
KATEGORI	SISTOLIK (mm Hg)	DIASTOLIK (mm Hg)
Normal	< 130	<85
Normal tinggi	130-139	85-89
Hipertensi
Derajat 1 ( ringan )	140-159	90-99
Derajat 2 ( sedang )	160-179	100-109
Derajat 3 ( berat )	180-209	110-119
Derajat 4 ( sangat berat )	lebih besar sama dengan 210	lebih besar sama dengan 120

tabel 32-10		Rekomendasi untuk tindak lanjut
		berdasarkan set awal pengukuran
		tekanan darah untuk dewasa usia
		18 dan lansia
SKRINING AWAL
TEKANAN DARAH
( mm Hg )
Sistolik	Diatolik	Tindak lanjut yang dianjurkan
<130	<85	cek ulang dalam 2 tahun
130-139	85-89	cek ulang dalam 1 tahun
140-159	90-99	konfirmasi dalam 2 bulan
160-179	100-109	evaluasi atau rujuk pada sumber perawatan dalam 1 bulan
180-209	110-119	evaluasi atau rujuk pada sumber perawatan dalam 1 minggu
>210	>120	evaluasi atau rujuk pada sumber perawatan segera

(Perry, Potter.2005. Fundamental Keperawatan, Konsep Proses dan Praktik. Jakarta : EGC)

3)      Denyut nadi

            Nilai denyut nadi merupakan indicator untuk menilai system kardiovaskular.  Denyut nadi dapat diperiksa dengan mudah menggunakan jari tangan ( palpasi ) atau dapat juga dilakukan dengan alat elektronik yang sederhana maupun canggih.  Pemeriksaan denyut nadi dapat dilakukan pada daerah arteri radialis pada pergelangan tangan, arteri brakhialis pada siku bagian dalam, arteri karotis pada leher, arteri temporalis, aretri femoralis, arteri dorsalis pedis, dan pada arteri frontalis pada bayi. (Alimul Aziz Hidayat, Uliyah Musrifatul. 2005. Buku Saku Praktikum Dasar Manusia. Jakarta : EGC)

            Denyut nadi merupakan  menghitung frekuensi denyut nadi (loncatan aliran darah yang dapat teraba pada berbagai titik tubuh) melalui perabaan pada nadi. (Kusyati, Eni, S.Kep, 2006, Keterampilan dan Prosedur Laboratorium, Jakarta : EGC)

4)      Pernapasan

            Nilai pemeriksaan pernapasan merupakan salah satu indikator untuk mengetahui fungsi system pernapasan yang terdiri dari mempertahankan pertukaran oksigen dan karbon dioksida dalam paru dan pengaturan keseimbangan asam basa. ( Alimul Aziz Hidayat, Uliyah Musrifatul, 2005, Buku Saku Praktikum Dasar Manusia, Jakarta : EGC )

            Pernapasan eksternal adalah cara tubuh memperoleh oksigen dan mengeluarkan karbon dioksida.  Pengkajian pernapasan meliputi obsevasi frekuensi permenit, kedalaman, keteraturan dan tanda-tanda yang menyertainya misalnya warna.  Bunyi pernapasan juga dapat didengarkan.

            Faktor yang mempengaruhi pernafasan

ü  Latihan fisik : Peningkatan kebutuhan oksigen menyebabkan peningkatkan pernafasan

ü  .Emosi : Frekuensi dan kedalaman pernafasan dapat dikendalikan secara sadar dan dapat bermanfaat.

ü  Nyeri  : Hiperventilasi merupakan respons fisiologis terhadap nyeri.

ü  Cidera : Komplikasi, seperti emboli atau emboli cairan amnion dapat menyebabkan infarka pada jaringan paru-paru dan pernafasan dapat berhenti.

ü  Penurunan Jumlah Sel Darah Merah : Anemia atau Hemoragi mengurangi kapasitas angkut oksigen dalam darah .

ü  Asisdosis/Alkalosis : Secara otomatis pernafasan menyesuaikan diri untuk mempertahankan keseimbangan asam basah bersama sistem tubuh lainnya.

ü  Obat-obatan : Analgesit opioid menekan pernafasan ;efek ini biasanya tidak terjadi pada wanita sehat yang mendapat dosis kecil.

(Johnson, Ruth dan Taylor Wendy. 2005. Buku Ajar PRAKTIK KEBIDANAN. Jakarta : EGC)