Anamnesa

                                                       ANAMNESA

2.1    Definisi Anamnesa

                                    Menurut Patricia A Potter tahun 2005, anamnesa adalah pola komunikasi yang dilakukan untuk tujuan spesifik dan difokuskan pada area dengan isi yang spesifik. Anamnesa juga diartikan sebagai mekanisme dimana klien juga bisa mendapatkan informasi. Suatu anamnesa dapat terfokus, seperti dalam kasus klien masuk ruang kedaruratan, atau wawancara dapat bersifat komprehensif.

Dokter atau bidan mengumpulkan informasi tentang kesehatan klien, gaya hidup, sistem pendukung, pola penyakit, pola adaptasi, kekuatan dan keterbatasan dan sumber-sumber. Dengan perawat mendengarkan dan mempertimbangkan informasi yang dikemukakan, klien mungkin diarahkan untuk memberikan lebih rinci atau mendiskusikan topik yang tampaknyadapat mengungkapkan masalah yang mungkin ada. Karena laporan klien dapat mencakup informasi subjektif, perawat menggunakan data dari anamnesa untuk validasi kemudian dengan informasi objektif.

Ketika melakukan anamnesa, perawat menggunakan keterampilan berkomunikasi spesifik untuk memfokuskan perhatian pada tingkat kesejahteraan klien. Perawat juga membantu klien memahami perubahan yang sedang terjadi atau akan terjadi bila mulai diberikan asuhan.

Anamnesa keperawatan mencapai beberapa objektif. Pertama, hubungan perawat-klien dibentuk. Hubungan perawat-klien adalah asosiasi antara perawat dan klien yang mempunyai pertimbangan mutual, yaitu tentang kesejahteraan klien. Hubungan ini membentuk keeratan interpersonal profesional yang mengembangkan dan membantu dala penyelidikan dan diskusi tentang respon klien terhadap kesehatan dan penyakit. Hubungan ini menggalakkan pertukaran informasi, ide-ide, dan emosi, serta memberdayakan perawat untuk mengekspresikan tingkat perawatan untuk klien.

                        Selama anamnesa perawat mendapatkan informasi tentang dimensi fisik, perkembangan, emosi, intelektual, sosial, dan spiritual klien. Informasi fisik dan perkembangan mencerminkan fungsi normal dan perubahan patologis pada pola kehidupan individu yang disebabkan oleh penyakit, trauma, atau krisis perkembangan. Informasi emosi mencakup respons perilaku terhadap perubahan dalam kesehatan dan pola kehidupan. Informasi emosi yang relevan mencakup alam perasaan, persepsi, citra tubuh, konsep diri, dan sikap tentang seksualitas.

                        Informasi intelektual yang mencakup kinerja intelektual, kemampuan pemecahan masalah tingkat pendidikan, pola komunikasi, dan rentang perhatian. Informasi sosial mencakup lingkungan, pola kultur, etnik, atau sosial yang dapat mempengaruhi tingkat kesejahteraan saat ini dan dimasa mendatang. Perawat juga mengumpulkan informasi tentang nilai-nilai, keyakinan, dan praktek religius, yang merupakan bagian dari dimensi spiritual.

                        Anamnesa juga memberikan perawat kesempatan untuk mengobservasi klien. Perawat mengamati interaksi antara klien dan keluarga dan antara klien dengan lingkungan layananan kesehatan; perawat juga mengamati penggunaan kotak mata, komunikasi non-verbal, dan bahasa tubuh lainnya. Sementara mengamati perilaku ini, penampilan dan interaksi dengan lingkungan, perawat menentukan apakah data yang didapatkan melalui pengamatan sesuai dengan data yang didapatkan melalui komunikasi verbal. Pengamatan selama anamnesa mengarahkan perawat untuk mengumpulkan informasi objektif tambahan untuk membentuk konklusi yang akurat.

2.2  Jenis Teknik Anamnesa

Menurut Patricia A Potter tahun 2005, jenis teknik anamnesa meliputi :

1.             Teknik Mencari Masalah.

Anamnesa mencari masalah mengidentifikasi masalah potensial klien, dan pengumpulan data selanjutnya difokuskan pada masalah tersebut. Sebagai contoh, perawat menanyakan pada klien tentang perubahan yang dialami dalam pecernaan, seperti kurang nafsu makan, mual, muntah atau diare. Jika klien mengatakan bahwa sebagian dari gejala ini dialaminya, perawat melanjutkan dengan pertanyaan pemecahan masalah yang difokuskan pada perubahan spesifik pada pencernaan.                                                                        

2.             Teknik Pemecahan Masalah.

Teknik anamnesa pemecahan masalah difokuskanpada pengumpulan data yang lebih mendalam pada masalah spesifik yang diidentifikasi oleh klien atau perawat (lvey,1988). Sebagai contoh, jika klien melaporkan bahwa muntah telah dalam 2 hari, perawat menanyakan apa pencetus muntah pertama kalinya, apakah klien mengalami gejala lain, apakah terjadi setiap kali klien makan atau minum dan bagaimana karasteritik muntah.Informasi tentang awitan, faktor pemberat, gejala yang berkaitan, tindakan pereda yang telah klien coba, dan keefektifan tindakan ini pada akhirnya memadu pemilihan perawat tentang interverensi keperawatan.

3.             Teknik Pertanyaan Langsung.

 Anamnesa pertanyaan langsung adalah format strukstur yang membutuhkan jawaban satu atau dua kata dan sering kali digunakan untuk mengklarifikasi informasi sebelumnya atau memberikan informasi tambahan (lvey,1998). Sebagai contoh "apakah anda mengalami nyeri ketika muntah?" adalah suatu pertanyaan langsung.Dengan teknik ini pertanyaan tidak mendorong klien untuk secara suka rela memberikan informasi lebih banyak dari yang ditanyakan langsung.Tipe pertanyaan seperti ini sangat berguna dalam mengumpulkan data biografi dan informasi spesifik mengenai masalah kesehatan seperti, gejala, faktor pencetus dan tindakan pereda.

4.             Teknik Pertanyaan Terbuka.

Anamnesa pertanyaan terbuka ditunjukan untuk mendapatkan respons lebih dari satu kata atau dua kata. Teknik ini mengarah pada diskusi di mana klien secara aktif menguraikan status kesehatan mereka. Metode ini menguatkan hubungan perawat klien karena teknik ini menunjukkan bahwa perawat ingin meluangkan waktu untuk mendengarkan pikiran klien. Contoh-contoh pertanyaan terbuka adalah sebagai berikut :

a.     "Perawat kesehatan apa yang anda butuhkan?"

b.     "Bagaimana perasaan Anda?"

c.    "Ceritakan pada saya apa makna kedatangan ke rumah sakit bagi Anda?"

2.3    Fase – Fase Anamnesa

Menurut Patricia A Potter tahun 2005, fase-fase anamnesa adalah sebagai berikut :

a.       Fase Orientasi

Perawat membuka wawancara dengan menjelaskan tujuan dari wawancara. Perawat juga mendiskusikan tipe pertanyaan yang akan ditanyakan dan para klien dalam proses wawancara. Kemudian perawat meluangkan waktu beberapa menit untuk saling mengenal dengan klien.

b.      Fase Kerja

Dengan berkembangnya wawancara, perawat mengajukan pertanyaan untuk membentuk data dasar yang digunakan sebagai dasar untuk mengembangkan rencana asuhan keperawatan.

c.       Fase Terminasi

Terminasi membutuhkan keterampilan dari pihak wawancara. Idealnya klien harus diberi isyarat bahwa wawancara akan segera berakhir.

1.4           Aspek Sikap

Menurut G.A Mandriwati tahun 2007 aspek sikap yang harus tampak dalam setiap kegiatan anamnesa, yaitu :

a.       Sopan dan ramah

Sopan berarti memberi penghargaan, ramah memberi kesan menarik, dengan demikian ibu akan tertarik datang ke unit pelayanan.

b.      Menunjukkan niat membantu

Sikap ini memberi jaminan kepada ibu untuk mendapat pelayanan yang memuaskan.

c.       Menghargai

 Sikap  ini akan meletakkan martabat ibu sesuai dengan kondisinya.

d.      Tanggap

Dengan bersikap tanggap bisa lebih cepat mengenal kondisi ibu karena bosan atau tidak nyaman.

e.       Menjaga privasi.

Privasi ibu sebagai wanita harus tetap dijaga selama memberikan asuhan.

1.5.         Komponen Anamnesa

Menurut Patricia A Potter tahun 2005, riwayat kesehatan keperawatan adalah data yang dikumpulkan tentang tingkat kesejahteraan klien (saat ini dan masa lalu).Riwayat keluarga, perubahan dalam pola kehidupan, riwayat sosial budaya, keseatan spiritual dan reaksi mental serta emosi terhadap penyakit.Riwayat keperawatan dikumpulkan selama anamnesa, dan merupakan langkah pertama dalam melakukan pengkajian. Macam-macam riwayat kesehatan keperawatan :

a.       Riwayat kesehatan masa lalu

Informasi yang dikumpulkan tentang riwayat masa lalu memberikan data tentang pengalaman kesehatan klien. Perawat mengkaji apakah klien pernah dirawat di rumah sakit atau pernah menjalani operasi. Perawat juga mengidentifikasi kebiasaan dan pola gaya hidup.

Penggunaan tembakau, alkohol, kafein, obat-obatan atau medikasi yang secara rutin digunakan dapat membuat klien beresiko terhadap penyakit yang menyerang hepar, paru-paru, jantung, sitem saraf, atau proses berfikir. Dengan membuat catatan tentang tipe kebiasaan, juga frekuensi dan durasi penggunaan akan memberikan data yang penting. Rencana perawatan dalam lingkungan pelayanan kesehatan harus sesuai dengan gaya hidup klien sedapat mungkin. Sering kali variasi dalam tidur,aktivitas, dan pola nutrisi dapat diakomodasi.

b.         Riwayat Keluarga

Tujuan dari riwayat keluarga adalah untuk mendapatkan data tentang hubungan kekeluargaan langsug dan hubungan darah. Sasaranya untuk menentukan apakah klien berisiko terhadap penyakit yang bersifat genetik atau familial dan untuk mengidentifikasi area tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit.

Riwayat keluarga juga memberikan informasi tentang struktur keluarga,interaksi, dan fungsi yang mungkin berguna dalam merencanakan asuhan. Sebagai contoh, keluarga yang akrab suportif dapat menjadi dapat menjadi sumber dalam membantu klien menyesuaikan diri terhadap penyakit atau kecacatan dan harus dilibatkan ke dalam rencana perawatan.

c.       Riwayat Lingkungan

Riwayat lingkungan memberikan data tentang lingkungan rumah klien dan segala sistem pendukung yang anggota keluarga dan klien dapat digunakan. Riwayat lingkungan misalnya mengidentifikasi pemajanan polutan yang dapat mempengaruhi kesehatan, tingkat kriminalitas yang tinggi sehingga menghambat klien untuk berjalan-jalan sekitar lingkungan rumah dan sumber yang dapat membantu klien dalam kembai ke komunitas.

d.      Riwayat Psikososial

Riwayat psikososial yang lengkap menunjukkan siapa sistem pendukung klien, termasuk pasangan, anak-anak anggota keluarga lain, atau teman dekat.

Riwayat psikososial termasuk informasi tentang cara-cara yang biasanya klien dan anggota keluarga gunakan untuk mengatasi stres.perilaku yag sama seperti berjalan-jalan, membaca, atau berbicara dengan teman, dapat digunakan sebagai intervensi keperawatan jika klien mengalami stres ketika menerima perawatan kesehatan.perawat juga belajar apakah klien telah mengalami suatu kehilangan baru-baru ini yang dapat menciptakan suatu rasa berduka.

Menurut Helen Varney tahun 2007, komponen anamnesa adalah sebagai berikut :

a.      Mengidentifikasi informasi

1.        Nama

Sebaiknya nama lengkap bukan nama panggilan atau alias.

2.        Usia

Terutama penting pada pasien anak-anak karena kadang-kadang digunakan untuk menentukan dosis obat. Juga dapat digunakan untuk memperkirakan kemungkinan penyakit yang diderita, beberapa penyakit khas untuk umur tertentu.

3.        Ras/etik

Berhubungan dengan kebiasaan tertentu atau penyakit-penyakit yang berhubungan dengan ras/suku bangsa tertetu.

4.        Alamat/telepon

Apabila pasien sering berpindah-pindah tempat maka tanyakan bukan hanya alamat sekarang saja tetapi juga alamat pada waktu pasien merasa sakit untuk pertama kalinya. Data ini kadang diperlukan untuk mengetahui terjadinya wabah, penyakit endemis atau untuk data epidemiologi penyakit.

5.        Agama

Keterangan ini berguna untuk mengetahui apa yang boleh dan tidak boleh (pantangan) seorang pasien menurut agamanya.

6.        Status pernikahan

Kadang berguna untuk mengetahui latar belakang psikologi pasien.

7.        Pekerjaan

Bila seorang dokter mencurigai terdapatnya hubungan antara penyakit pasien dengan pekerjaannya, maka tanyakan bukan hanya pekerjaan sekarang tetapi juga pekerjaan-pekerjaan sebelumnya.

8.        Jenis kelamin

Sebagai kelengkapan harus juga ditulis datanya.

                                                                     

b.      Keluhan Utama (KU)

Alasan wanita tersebut mengunjungi anda di klinik, kantor, kamar gawat darurat, pusat pelayanan persalinan, rumah sakit, atau rumahnya, seperti yang diungkapkan dengan kata-katanya sendiri (dapat berhubungan dengan sistem tubuh).      

c.       Riwayat Penyakit Saat ini (RPS)

Dari seluruh tahapan anamnesa bagian inilah yang paling penting untuk menegakkan diagnosis. Seperti :

1.        Tanggal dan waktu awitan

2.        Bentuk awitan

3.        Faktor pencetus atau latar belakang, yang berhubungan dengan awitan

4.        Perjalanan penyakit sejak awitan, termasuk durasi dan kekambuhan

5.        Lokasi spesifik

6.        Jenis nyeri atau ketidaknyamanan dan keparahan atau intensitas

7.        Gejala lain yang berkaitan

8.        Hubungan dengan fungsi dan ativitas tubuh

9.        Gambaran kualitas (warna, konsentrasi) dan kuantitas (jumlah,isi,) jika ada (mis, ruam, rabas, perdarahan)

10.    Faktor yang mempengaruhi masalah, baik yang memperparah atau yang meredakan

11.    Bantuan medis sebelumnya (dan dari siapa) untuk masalah ini, diagnosis dan perawatan

12.    Keefektifan suatu terapi atau obat yang digunakan (dimulai atas inisiatif diri sendiri atau yang diprogramkan dokter)

d.      Riwayat Medis Terdahulu dan Perawatan Primer

Seorang dokter harus mampu mendapatkan informasi tentang riwayat penyakit dahulu secara lengkap, karena seringkali keluhan atau penyakit yang sedang diderita pasien saat ini merupakan kelanjutan atau akibat dari penyakit-penyakit sebelumnya.

1.        Penyakit pada masa kanak-kanak/imunisasi seperti campak (tipe), gondongan, dan cacar air

2.        Uji skrining laboratorium yang dilakukan baru-baru ini untuk penyakit infeksi (hepatitis, campak, tuberkulosis, HIV) : tanggal, hasil

3.        Penyakit utama (pneumonia, hepatitis, demam reumatik, difteri, polio)

4.        Rawat inap ; tanggal, alasan

5.        Pembedahan ; tanggal, alasan

6.        Kecelakaan ; fraktur, cedera, tidak sadar

7.        Tranfusi darah ; tanggal, alasan, reaksi

8.        Alergi (makanan, demam Hay, lingkungan, debu, binatang ; asma)

9.        Alergi obat

10.    Penyalahgunaan alkohol/alkoholisme; perawatan

11.    Penyalahgunaan/ ketergantungan obat; zat, perawatan

12.    Kebiasaan

a.         Merokok (jumlah,durasi)

b.        Alkohol (jumlah, durasi)

c.         Kafein (kopi, teh, soda, coklat)

d.        Obat "reaksi" (zat,jumlah;lama)

e.         Keamanan (sabuk pengaman,helm)

13. Pola tidur

Kantuk saat siang hari sering muncul terutama pada trimester pertama. Hal ini membuat wanita hamil tidur siang cukup lama, tetapi pada malam hari, justru sulit tidur. Untuk itu, saat kantuk muncul, lakukanlah kegiatan lain, agar Anda tidak tidur siang terlalu lama.

14. Diet/malnutrisi

15. Olahraga/ aktivitas bersenang-senang

16. Bahaya ditempat kerja : posisi (berdiri,duduk) tegangan (mata,otot), ventlisasi, terpajan zat kimia beracun

17. Bahayan lingkungan : udara, air, pembuangan limbah, jumlah jendela kurang, tempat perapian yang tebuka, cat

18. Penganiayaan fisik/seksual pada masa kanak-kanak

19. Kekreasan rumah tangga/ pemukulan/ pemerkosaan/ isolasi pada masa yang lalu, saat ini keamanan

20. Uji skrining genetik, jika didapat lakukan (mis. Sel sabit,tay sachs, fibrosis kritis); hasil

21. Penyakit spesifik

a.         Diabetes

b.        Penyakit jantung (diagnosis, mis prolaps katup mitral) termasuk demam reumatik

c.         Tuberkulosis

d.        Asma

e.         Hepatitis

f.         Ginjal/infeksi saluran kemih

g.        Varises/ tromboflebitis

h.        Kelenjar/endokrin (diagnosis, seperti hipo/hipertiroid)

i.          Kanker

j.          Hipertensi

k.        HIV/AIDS

l.          Penyakit kejiwaan

22. Pengobatan

a.         Diprogramkan

b.        Tidak diprogramkan

e.       Riwayat Keluarga

Untuk mendapatkan riwayat penyakit keluarga ini seorang dokter terkadang tidak cukup hanya menanyakan riwayat penyakit orang tuanya saja, tetapi juga riwayat kakek/nenek, paman/bibi, saudara sepupu dan lain-lain. Untuk beberapa penyakit yang langka bahkan dianjurkan untuk membuat susunan pohon keluarga, sehingga dapat terdeteksi siapa saja yang mempunyai potensi untuk me  nderita penyakit yang sama. Misalnya :

1.    Ibu, ayah, saudara kandung

a.    Usia

b.    Status, misal, kehidupan dan kesejaheraanya? Jika telah meninggal, apa penyebab kematiannya?

2. Retardasi metal

3. Kanker

4. Penyakit jantung

5. Hipertensi

6. Diabetes

7. Penyakit ginjal

8. Penyakit mental

9. Kelainan kengenital

10. Kehamilan lebih dari satu

11. Tuberkulosis